Анкета для консультации

Контактная информация

Информация о состоянии здоровья и образе жизни

  • Мужской
  • Женксий
  • Другое

Есть ли у вас аллергия?

Есть ли у вас налет на языке?

Есть ли у вас хронические заболевания?

Есть ли у вас проявления на коже?

Есть ли у вас диабет 1 или 2 типа?

Страдаете ли вы повышенным или пониженным давлением?

  • 1
  • 2
  • 3
  • 42
  • 84

Придерживаетесь ли вы какой-то системы питания?

Употребляете ли вы алкоголь? Сколько раз в неделю?

Курите ли вы?

Нажимая кнопку «Отправить», вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Контактная информация

Информация о состоянии здоровья ребенка

  • Мужской
  • Женксий
  • Другое
  • Принёс аист
  • Нашли в капусте
  • Подбросили под двери Нотр-Дам-де-Пари

Был ли ребенок на грудном вскармливании?

Как часто ребенок принимает антибиотики?

Есть ли у ребенка налет на языке?

Есть ли у ребенка проявления на коже?

  • Холерик
  • Флегматик
  • Меланхолик
  • Сангвиник
  • Крепкий
  • Тревожный
  • Не знаю
  • Да
  • Нет
  • Не знаю

Нажимая кнопку «Отправить», вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности